ОТЧЕТ О СЕМИНАРЕ ДЭВИДА ЛИВА "ПРИКЛАДНАЯ КИНЕЗИОЛОГИЯ В СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ". 10-13 сентября 2008 г.

ОТЧЕТ О СЕМИНАРЕ ДЭВИДА ЛИВА "ПРИКЛАДНАЯ КИНЕЗИОЛОГИЯ В СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ"

Научный центр восстановительной медицины и прикладной кинезиологии, Москва

   Наконец-то удалось увидеть элементы спортивной кинезиологии, о которой столько слышали от наших и иностранных спортсменов, от массажистов и преподавателей кинезиологии. Этот семинар проходил в Петербурге 10-13.09 2008 г. Преподавал нам Дэвид Лив.

   Его профессиональная биография достаточно интересна. Начал заниматься кинезиологией в 1971 г. Лечил 27 олимпийцев, футболистов национальной лиги, 6 лет занимался миланской командой. Принимает по 50-60 пациентов в месяц.

   Первый контакт с ним несколько озадачил, в связи с несколько иной техникой тестирования и другими подходами к лечению (фото 2,3). Большое значение придавалось визуальной диагностике нарушения паттерна походки, ширине шага, было показано то, на что многими из нас не придавалось значения – нарушение паттерна физиологической походки и некоторые виды таких нарушений.

Основной акцент семинара был сделан на диагностике и лечении триггеров и фасциальных проблем.

I. Диагностика и лечение были разделены на обязательные этапы:

1. Визуальную диагностику нарушения статики («падение» вперед-назад, центрирование таранной кости в вилке голеностопного сустава). Визуальной диагностики нарушения статики мало, очень важна визуальная диагностика нарушения динамики, как пациент ходит – шаг должен быть симметричным с обеих сторон (отсутствует ротация таза в одну сторону – это проблема большой и средней ягодичной и грушевидной мышц: снижение стреч-рефлекса этих мышц). Для осанки важнее большая ягодичная мышца, она определяет угол наклона таза. Нарушение угла таза ведет к нарушению изгибов в позвоночнике до шейного отдела.

2. Тестирование мышц для проверки найденных изменений (слабости или укорочения)

3. Соответствующее лечение нарушений.

4. Проверка результата лечения:

a. восстановление нормального тонуса нарушенных мышц;

b. проверка степени восстановления паттерна походки.

5. Домашние задания для пациента для тренировки нарушенного паттерна, восстановления своевременности включения мышц в физиологический паттерн движения.

6. «Скрытая» проверка выполнения заданий пациентом при следующей явке тестированием. Большое значение для лечения нарушений Лив придавал восстановлению биомеханики и физиологии шага на различных уровнях (стопа, голень, бедро).

II. Проблемы нижних конечностей рекомендует начинать искать сидя.

Для примера продемонстрировал клинический случай. Первая мышца флексор бедра – подвздошно-поясничная. Сидя: обе подвздошно-поясничные имеют сниженный рефлекс на растяжение, но лежа – нормальный рефлекс на растяжение, именно поэтому лежа мышцы тестировать начинать не надо. Скорее всего, это проблема компрессии на уровне поясничного отдела позвоночника. Для исключения компрессии можно опереться руками, сидя, в кушетку: исходно обе подвздошнопоясничные имеют сниженный рефлекс на растяжение. Пациент оперся руками о кушетку, обе подвздошно-поясничные имеют нормальный рефлекс на растяжение. Восстановление рефлекса на растяжение мышц при наклоне вперед указывает на проблему межпозвоночных суставов. Наклон вперед разгружает фасетки.

III. При укорочении шага всегда надо начинать с проблемы диска, фасетки, которые пока безболезненные, и сам пациент внимания на эту проблему не обращает.

IV. Если врач сумеет повторить походку больного, то сумеет понять, какую мышцу больной включает неправильно. Хроническая патология приводит к неравномерности шага, и если после лечения не восстановить шаг, то нарушение физиологии шага вновь будет приводить к искажению физиологии на других уровнях и возвращать к исходной проблеме.

V. Триггер дает снижение силы в укороченной мышце.

Стопа

    Контролировать стабильность голеностопного сустава стопы, нужно спереди и сзади. При контроле в статике стопы важна стабильность тарана. Он всегда должен быть в центре вилки голеностопного сустава. При нестабильности тарана появится его смещение.

   Визуально контролировать стопу можно графически на бумаге. Это помогает и больному оценить результаты лечения (фото 4).

   Контроль стопы: сидя обводят контур стопы, затем снова обводят стоя при полной нагрузке на обе ноги. Расширение периметра стопы стоя может быть 2-3 см, иногда 4-6 см и более. Это зависит от распределения веса тела. В норме контуры стопы должны быть одинаковы и одного размера стоя и сидя, с нагрузкой и без. Если стопа имеет тенденцию к удлинению, то это всегда проблема пяточной кости. Нормальный паттерн опоры на стопу состоит из 5 основных этапов:

1. Опора (удар) пяткой.

2. Перенос веса тела на опорную ногу.

3. Перекат по наружному своду стопы.

4. Опора на пальцы стопы.

5. Толчок I-м пальцем стопы.

• Перенос второй ноги вперед.

• Опора (удар) пяткой второй ноги и повторение первого цикла.

   Нарушения стереотипа походки и нормальной физиологии переката стопы приводят к нарушениям в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

   Первый шаг начинается с падения, и для этого расслабляется икроножная мышца. При падении тела назад в статике икроножные мышцы не могут рефлекторно расслабляться. Существует множество причин нарушения расслабления икроножной мышцы и одна из них – воспаление ахиллова сухожилия.

   При работе со стопой оценку надо начинать проводить стоя. В статике оценивается положение таранной кости в вилке голеностопного сустава (должны быть симметричны и на одной линии), положение стоп. Затем надо встать на «цыпочки». Сначала сокращается икроножная и камбаловидная мышцы, третичные малоберцовые мышцы, они стабилизируют тело в первую очередь, затем включаются задняя большеберцовая, длинная и короткая малоберцовые и сгибатели пальцев. При подъеме на пальцы стоп («цыпочки») должна включиться вся эта последовательность мышц для стабилизации тела.

   Клинический пример: на «цыпочках» стопа уходит вперед (слабость малоберцовой мышцы), неуверенность подъема на пальцах, разгибание пальцев стоп, а должны пальцы сгибаться. Разгибатели пальцев помогают задней большеберцовой мышце.

Короткий сгибатель большого пальца стопы (фото 5)

Тест. Врач I и II-м пальцами удерживает и разгибает в тыльную сторону I палец пациента, а больной сгибает палец против сопротивления врача. Снижение стреч-рефлекса свидетельствует о синдроме тарзального туннеля. Устранение ущемления глубокого малоберцового нерва приводит к снижению боли, а стреч-рефлекс в сгибателе I пальца восстанавливается. Это проблема дислокации пяточной кости. Если стопа имеет тенденцию к удлинению при графическом тесте, то надо иметь в виду возможность проблемы пяточной кости. Одним из показателей служит боль при пальпации в I плюсне-фаланговом сочленении (в этом месте у женщин возникают «шишки»).

   Лечение проводится, как описано у Рыхликовой, Левита: врач одной рукой фиксирует пяточную кость сзади (берет в ладонь пяточный бугор), а другой рукой «вилкой» (I и II пальцами по бокам на таранную кость под верхушками лодыжек) смещает таран кзади, вызывая смещение пяточной кости кпереди.

   Клинический пример: пальпаторно – боль в I плюснефаланговом суставе слева. При смещении «вилкой» левой таранной кости кзади пальпация I плюсне-фалангового сустава становится безболезненной. При устранении ущемления глубокого малоберцового нерва боль проходит, а стреч-рефлекс в сгибателе I пальца восстанавливается.

Длинный разгибатель большого пальца стопы (фото 6)

   Ситуация, противоположная сниженному стреч-рефлексу короткого сгибателя большого пальца стопы. При ходьбе больной «цепляется» пальцами и стопой за пол. При правильной походке шаг с пятки идет на пальцы стопы, затем производится толчок пальцами стопы. Если I палец не контролируется, то правильно больной ходить не может (это особенно важно для спортсмена для увеличения скорости). У таранной кости есть анатомическая возможность смещаться вперед, что приводит к сдавлению малоберцового нерва под Retinaculum. Смещение тарана приводит к расширению вилки голеностопного сустава, нестабильности стопы, склонности к травматизации элементов стопы и голеностопного сустава.

   Компрессия нерва под Retinaculum приводит к ощущению анестезии, напряжению, боли в области тыла стопы, в I межпальцевом промежутке, а при пальпации таранно-пяточного сустава сильная болезненность или боль.

Тест. I-й палец врача на тыле I плюсне-фалангового сустава стопы пациента, затем врач переводит палец пациента в подошвенное сгибание, а больной сопротивляется, разгибая большой палец стопы (важно: I-й палец врача ложится на весь большой палец стопы пациента по всей длине, чтобы проверять только плюсне-фаланговый сустав). Наличие сниженного стреч-рефлекса обусловлено передним смещением тарана.

   Лечение, как и в первом случае. Техника та же, но устраняется переднее смещение таранной кости. Смещение тарана кзади создает свободу между костью и Retinaculum, что приводит к усилению за счет освобождения нерва. В случаях, когда заднее смещение тарана не дает усиление, надо проверять более высокие уровни возможной компрессии нерва по ходу на голени.

Длинная малоберцовая мышца (фото 7)

Тест. При тестировании важно, чтобы локтевой сустав врача был ниже уровня кушетки, а сам врач работал не руками, а ногами. Малоберцовые мышцы настолько сильные, что удерживают вес всего тела человека. Врач давит по дуге снаружи – внутрь против сопротивления пациента. При снижении стреч-рефлекса длинной малоберцовой мышцы пальпация медиального края икроножной мышцы даст сильную боль. Очень часто причиной является смещение головки малоберцовой кости. Для проверки пациент сам может сдавить проксимальный врача изнутри кнаружи. Должна контури- роваться передняя боль- шеберцовая мышца. При снижении стреч-рефлекса больной будет ротировать всю ногу. Тест всегда идет по дуге. Если сниженный стреч-рефлекс длинной малоберцовой мышцы – это результат смещения головки малоберцовой кости, то сниженный стреч-рефлекс задней большеберцовой мышцы – это опущение ладьевидной кости, что приводит к растяжению сухожилия. В этом случае возможна болезненность при пальпации по задней поверх- ности внутреннего края большеберцовой кости. Большеберцовая и малоберцовые кости должны удержи- ваться рядом друг с другом. В основном это осуществляется за счет задней большеберцовой мышцы, которая сама частично фиксируется к межкостной мембране. Если таран смещается вперед, то «вилка» голеностопного сустава расширяется за счет трапециевидной формы таранной кости. Если смещается головка малоберцовой кости, то расширяется проксимальный синдесмоз. Для тренировки синдесмозов необходимо укре- пление задней большеберцовой мышцы, а восстановление функции ее позволяет восстановить функцию синдесмозов.

   Лечение будет состоять в подъеме ладьевидной кости по «классической» технике. Эта техника также описана и в пособии Рыхликовой, и у Левита. Подъем ладьевидной кости слева: врач левой рукой (I-й палец на тыле стопы, остальные – на подошве охватывают стопу). III-м пальцем поднимает ладьевидную кость, а II-м – удерживает ее. После чего при ретесте восстанавливается стреч-рефлекс задней больше- берцовой мышцы.

Третичная малоберцовая мышца (фото 9)

Тест. При ее тестиро- вании движение идет от 22:00 к 16:00 или от 14:00 к 20:00. Тест всегда идет по дуге. При поражении непосредственно самой мышцы надо проводить массаж кожи и коррекцию кубовидной кости. Существует несколько причин исходного снижения рефлекса на растяжение третичной малоберцовой мышцы.

1 причина: поверх- ностное повреждение кожи и фасции в области стопы, нижней трети голени. Это включает проприорецепцию кожи и приводит к перерастяжению. Например: передняя дельтовидная мышца поднимает руку, а широчайшая мышца при этом угнетается и активизирует растяжение кожи. Исходно широчайшая мышца имеет хороший рефлекс на растяжение. Если кожу по задней аксиллярной линии на уровне подмышки растянуть, то рефлекс снизится примерно на 3 минуты.

2 причина: латеральное смещение кубовидной кости. При тестировании очень часто III-й палец врача удерживает кубовидную кость. Поэтому при первом тестировании надо избегать контакта врачом с кубовидной костью.

3 причина: растяжение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.

Клинический пример: В анамнезе удар по левой стопе в положении супинации. Боль по переднему краю наружной лодыжки слева. Снижен стреч-рефлекс длинной и третич- ной малоберцовых мышц. При снижении стреч-рефлекса третичной малоберцовой мышцы сначала проверяем кожу и фасцию. При травме остается рефлекс на коже, угнетающий силу мышцы. Проводится перемещение кожной складки кпереди от верхушки наружной лодыжки до уровня перехода лодыжки в малоберцовую кость, примерно 5-6 раз. Ретест: стреч-рефлекс третичной малоберцовой мышцы восстано- вился. Боль прошла. Делается складка выше. При проблеме с растяжением кожи можно спровоцировать снижение стреч-рефлекса мышцы, если сдавить ее поперек. Провокация мышцы на данном участке и выполнение теста. Если возникает снижение рефлекса, то массаж делать на уровне провокации. Это использование направленной силы. Так можно лечить очень длительно существующие проблемы повреждения суставов.

   При каждом подворачивании стопы, травме голеностоп- ного сустава страдают кожа и фасция, поэтому часто надо проверять проблемы кожи. Можно использовать технику связок. Вести МАПК Фото 8. Тестирование задней большеберцовой мышцы

Фото 9. Тестирование третичной малоберцовой мышцы

Свод стопы

   Иногда есть возможность избыточного сокращения подошвенных мышц, а они могут ингибировать мышцы по- звоночника. Если не работают должным образом большая ягодичная мышца и разгибатели бедра, то страдает фиксация таза. Нарушение верхней трапециевидной мышцы приводит к дестабилизации шейного отдела позвоночника. Широчайшая мышца спины, ромбовидная, средняя трапециевидная стабилизируют грудной отдел. При проверке они будут иметь хороший рефлекс на растяжение лежа и сидя, но сниженный при тестировании стоя. На подошвенной поверхности стопы много триггеров, и они могут располагаться и на медиальной, и на латеральной сторонах относительно срединной линии подошвы.

   Клинический пример: у пациента (с падением назад в статике) все разгибатели справа имеют сниженный стреч-рефлекс (средняя порция трапециевидной, широчайшей мышцы спины, разгибатели шеи). У него нет нормального тонуса и поддержки разгибателями. Сидя все эти разгибатели восстанавливают стреч-рефлекс. Рефлекторно при наклоне вперед сокращается подошвенный комплекс, и расслабляются разгибатели. Постоянное перенапряжение мышц стоп стоя приводит к тому, что мозг получает сигнал о падении вперед. Сидя: средняя порция трапециевидной справа. Все то же происходит и при шаге, шаг – остановленное падение. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа болезненна. У него это часть паттерна движения. Лечение: Если согнуть пальцы и плюсну в сторону внутренней лодыжки, то пальпация будет безболезненной. Это положение надо удерживать до 1,5-2 мин. Можно поработать и с веретенами, сближая их. Это приводит клетки веретена в одинаковое состояние. Затем лечение триггеров на наружной стороне. Надо разогнуть стопу и провести фасциальный массаж подошвы на наружной стороне подошвенной поверхности. Затем проверить подошву на другой стороне. После коррекции стоп проверяем стоя разгибатели, бывшие исходно со снижен- ным стреч-рефлексом – они все восстановят стреч-рефлекс. Теперь и спинальные структуры будут работать правильно.

   Большое значение, по Ливу, имеет приобретенное или врожденное уплощение свода стопы. Каждый пациент старше 21 года должен работать над увеличением свода стопы. Бывает плоскостопие, которое не надо корригировать, или коррекция должна быть частичной. Если при плоскостопии возникает деформация стопы, то это приведет к формированию вальгусной деформации больших пальцев стоп и молоткообразной деформации II-х пальцев. Главное, включить самовосстанов- ление стопы и голеностопного сустава. Важно содружество в комбинации работы длинной и короткой малоберцовых мышц с задней большеберцовой, у которых есть общие места фиксации на стопе. Именно эти мышцы удерживают стопу и ее своды. Если нарушена правильная фаза толчка, то будет развитие вальгусной деформации I пальцев стоп. Кроме того, надо смотреть и функцию короткого разгибателя I пальца стоп.

   Чем выше каблуки у женщин, тем меньше нужна поддержка для стопы. Высокий каблук сам держит высокий свод стопы, и женщины чувствуют себя лучше.

   Стельки не заменяют работу мышц и при реабилитации нужны временно. При ношении стелек и тренировкой мышц можно отказаться от стелек через 6-9 месяцев. Свод работает, как рессора, и стелька должна быть легкой и эластичной. Супинаторы бывают для поперечного и продольного сводов, и они должны быть мягкими. Обувь с вделанной стелькой не надо брать, надо стельки подбирать индивидуально. В стопе при снижении стреч-рефлекса мышц опускается ладьевидная кость и при этом снижается стреч-рефлекс с мышцы, которая удерживает стопу и ладьевидную кость в правильном положении – задняя большеберцовая. Если последнюю не включить, то ладьевидную кость не поднять. Но если кость некоторое время поддерживается в нормальном положении, то за это время мягкие ткани приходят в нормальное состояние, которое позволит обеспечить поддержку стопы.

   Показанием для использования стелек служит болез- ненность при пальпации верхушки большого вертела, ромбовидной, квадратной мышцы поясницы, лестничной или крыловидного кармана (это конец мышечной цепи, по Янде), а также исчезновение или уменьшение болезненности при устранении пронации стопы.

   Мышечные цепи, по В. Янде. Это мышцы, которые пере- напрягаются при избыточно поднятой или опущенной стопе. Опущенный или поднятый свод стопы приводит в напряжение все мышцы туловища в определенной последовательности. Так, избыточная пронация стопы приводит к тибиальной торзии и торзии бедра. При бурсите или тендините большого вертела часто будут уплощения свода стопы с этой же стороны.

   Для первичного нахождения триггера в области большого вертела врач должен встать сзади пациента и положить пальцы рук на верхушки больших вертелов, затем пациент должен провести пронацию и супинацию стоп. Пальпация при этом верхушки большого вертела становится очень болезненной. Нормальная установка стоп резко уменьшит болезненность.

   Для дальнейшего выявления степени пронации при под- боре стельки врач заводит свою ногу между ног пациента и свою стопу подставляет под внутренний свод стопы пациента, изменяя степень пронации (вставляя глубже или вытаскивая конец стопы или поднимая и опуская пальцы стопы под внутренним краем стопы пациента) и пальпируя степень болезненности в области большого вертела. Тест мышц проводить лучше в средней фазе шага, когда человек переносит вес на опорную ногу. Нога должна быть в том положении, в котором она бывает, когда на нее переносится вес тела при ходьбе. Человек должен переносить вес тела с одной ноги на другую без нестабильности в стопе.

Проверка стелек-супинаторов

   Пациент встает ногой на стельку, и в то же время проводит- ся пальпация верхушки большого вертела (должна быть безболезненная). Пальпация головок плюсны – безболезненная. Сила короткого разгибателя большого пальца стопы на этой же стороне в норме. Вес тела переносится вперед на ногу со стелькой, и проводится ретест короткого разгибателя, при не- правильно подобранной стельке будет отмечаться снижение стреч-рефлекса. В норме такого не должно быть. Пальпация верхушки большого вертела и головок плюсны может дать болезненность, иногда очень выраженную.

   Под передний свод стопы можно подкладывать предметы разной толщины до усиления разгибателя большого пальца (монеты, шпатель). Можно положить шпатель под стопу и, перемещая его, определить, где должна быть поддержка поперечного свода. Пальпация без стельки по медиальной и латеральной поверхности пяточной области дает сильную боль (эта боль может быть при неправильной позиции пяточной кости). Стелька под стопой должна усилить все ослаблен- ные мышцы, и пальпация мест болезненности должна стать безболезненной. Если правильно работают пальцы стопы, то расслабление идет до шейного отдела позвоночника, по всему телу. При нарушении функции стопы будут проблемы поясничного отдела позвоночника, таза, шейного отдела по- звоночника, височно-нижнечелюстного сустава. Надо форми- ровать правильную походку с правильной цепью включения и расслабления мышц.

Подбор ортопедической обуви.

   Стоя без обуви пальпирует- ся большой вертел (место фиксации средней ягодичной мыш- цы), квадратная мышца поясницы, ромбовидные, лестничные мышцы справа. Отмечается боль только в лестничных мышцах справа. Пациент обувается, повторяется пальпация всех перечисленных мышц. Если все мышцы, включая лестничные, безболезненны, значит – обувь подходит. Но при постоянной носке с высоким каблуком будет укорочение икроножных мышц. Такая обувь нужна как временная поддержка.

Синдром малоберцового нерва

   Лечение: больной самостоятельно периодически сдавли- вает головку малоберцовой кости, прижимая ее к большебер- цовой кости. Во время манипуляции головка малоберцовой кости помещается между возвышением I и V пальцев. Сдавление проводится 5-6 раз, затем бинтование голени на уровне проксимального синдесмоза.    Кроме того, первые 7-10 дней проводится изометрическая тренировка для задней большеберцовой мышцы: больной сидя давит стопой внутрь против сопротивления (на противополож- ную стопу, против сопротивления врача или на ножку мебели). После 7-10 дней начинается динамическая нагрузка на мышцы. Лечение не менее 3 мес. В случае дисбаланса таза или про- нации голеностопного сустава лечение будет еще дольше.

Спорт

   У спортсменов и хронических больных важно убедиться, что мышца может свободно двигаться во всех направлениях без спаек, задержек, не нарушен скользящий аппарат. Для этого есть «щипковый тест». По Гудхарту, «щипковый тест» указывает на необходимость использования техники «натяже- ния-противонатяжения». Показанием для этой техники может быть ослабление исходно сильной мышцы при ее смещении в поперечном или косом направлении благодаря мышечной памяти. Если при поперечном давлении на мышцу будет ослабление, то можно использовать и другие техники для лечения:

1. Массаж поперек хода мышечных волокон.

2. Больной делает полный объем движений этой мыш- цей против сопротивления врача, а врач другой рукой фиксирует работающую мышцу, ограничивая работу волокон.

3. Возможен массаж фасции во время пассивного движе- ния мышцей или сегментом.

4. Можно использовать объем движений с укорочением определенных секций мышцы во время движений. Желательно все это делать и во время активных движений больного. Если движения невозможны, то можно производить постукивание по мышце или сухожильной части. После острых травм желательно пассивные движения начинать со 2-го дня, но сначала – холод и покой. В случае повреждения связок придается максимально физиологическое положение суставу с иммобилизацией. Через 4 дня активные движения для предотвращения спаек и застоя крови. В пище контролировать поступление белков для образования достаточного количества коллагена. Энзимы и глюкозамины при сильных поражениях. Восстановление биомеханики стопы начинать как можно раньше. Как только при лечении начина- ется опора стопы, сразу восстанавливается перекат стопы. Восстановление переката стопы – это 85% успеха.

Упражнения для тренировки стопы дома

1. И.П.: Больной сидит, ноги не достают до пола, стопа на- ходится в крайнем положении подошвенной флексии.

1. Сначала пальцы стопы переводятся в состояние крайнего тыльного сгибания.

2. Затем вся стопа переводится в положение крайнего тыльного сгибания.

3. Затем пальцы стопы переводятся в состояние край- него подошвенного сгибания.

4. Затем вся стопа переводится в положение крайнего подошвенного сгибания.

   Все движения производятся плавно, медленно с максимальным усилием. Сначала вектор движений стопой нейтральный (подошвенная и тыльная флексия), затем снаружи-внутрь (вектор от наружной лодыжки к внутренней) и изнутри-кнаружи.

2. Желательно следующее упражнение делать против сопротивления.

И.П.: Больной на спине, ноги согнуты в коленных и тазо- бедренных суставах, стопы стоят на горизонтальной поверхности.

1. Сначала стопа, не отрываясь от горизонтали, роти- руется кнаружи в крайнее положение.

2. Затем стопа, не отрываясь от горизонтали, ротиру- ется кнутри в крайнее положение.

3. Отработка паттерна и стереотипа правильной походки.

1. Опора (удар) пяткой.

2. Перенос веса тела на опорную ногу.

3. Перекат по наружному своду стопы.

4. Опора на пальцы стопы.

5. Толчок I-м пальцем стопы: • перенос второй ноги вперед; • опора (удар) пяткой второй ноги и повторение первого цикла.

Колено

   Вообще, исходно предполагается нормальная функция мышечного корсета вокруг колена для нормальной работы коленного сустава. Большое значение Лив придавал под- коленной мышце для функции коленного сустава, сравнивая ее с передней крестообразной связкой в самом суставе. Эта мышца определяет положение мениска, замыкает сустав при сгибании и поддерживает функцию передней крестовидной связки. Снижение стреч-рефлекса подколенной мышцы ведет к удлинению передней крестовидной связки. Большинство болей в коленном суставе при пателофеморальном синдроме связано с проблемами четырехглавой мышцы. Пассивные сме- щения надколенника должны быть симметричны и одинаковы как в наружную, так и внутреннюю сторону.

   Если есть ограничение подвижности надколенника, то сначала проверяем на снижение стреч-рефлекса наружную и внутреннюю головки четырехглавой мышцы. Снижение стреч-рефлекса одной головки приводит к укорочению дру- гой и ограничению подвижности надколенника в одном или нескольких направлениях. Кроме того, можно использовать щипковый тест одной из головок четырехглавой мышцы, что приведет к снижению стреч-рефлекса прямой мышцы, что будет показанием для лечения головки, давшей при щипке снижение стреч-рефлекса. Интересно замечание Лива о том, что проблема подколен- ной мышцы и коленного сустава редко связана с проблемами желчного пузыря. (Продолжение в следующем номере журнала)