НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТЕХНИК ПРОПРИОЦЕПТИВНОЙ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ФАСИЛИТАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

О.В. Кузнецов

Научный центр прикладной кинезиологии и восстановительной медицины, Москва

АКТУАЛЬНОСТЬ

Миофасциальные болевые синдромы – одно из наиболее частых заболеваний (по данным, у 60-85% населения, причем у 8-10% боль носит хронический характер). При этом установлено, что миофасциальный болевой синдром (МФБС) является следствием функциональных биомеханических нарушений двигательной системы, которые могут формироваться в различных отделах ОДА (Janda V. 1977; Васильева Л.Ф., 1999). В «хронизации» мышечно-фасциальных болевых синдромов важную роль играет неадекватная афферентация при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах (Иваничев Г.А., 1997). При лечении МФБС основное воздействие направлено преимущественно на болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки. При этом не уделяется достаточного внимания нейромышечной регуляции движения, без которой затруднительно сформировать оптимальный статический и динамический стереотипы и максимально увеличить период ремиссии болевого синдрома. В то же время разработаны техники проприоцептивной нейромышечной фасилитации (PNF-техники) для улучшения нейромышечной регуляции движений, за счет последовательного сокращения в изокинетическом режиме дистальных и проксимальных мышечных групп, во всем диапазоне движения конечности (Knott M., Voss D., 1956). При выполнении этих упражнений не учитывалась возможность ингибиции мышц-агонистов выполняемого движения после сокращения других мышц, участвующих в двигательном паттерне. Данное нарушение было описано как реактивный паттерн (Walther D., 1988). Реактивная мышца – это мышца, показывающая функциональную гипотонию только после того, как другая (первичная мышца) была предварительно сокращена. Функциональная гипотония реактивной мышцы, по-видимому, обусловлена неправильной сигнализацией от нейромышечных веретенных клеток или сухожильного органа Гольджи – мышцы. В подобных случаях использование техник проприоцептивной нейромышечной фасилитации требует дальнейшего изучения. Таким образом, многие вопросы патогенеза, диагностики и дифференцированного лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов остаются неясными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

   Разработать методы дифференциальной диагностики расположения саногенетических и патогенетических МФБС для повышения эффективности использования техник проприоцептивной нейромышечной фасилитации (PNF-техник) [3]. Определить необходимые условия для повышения эффективности использования PNF-техник.

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

   11 пациентов с хроническими миофасциальными болевыми синдромами, которые провоцируются ходьбой либо выполнением флексии и экстензии в тазобедренном суставе.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

   Клинический, кинезиологический (визуальная диагностика, мануальное мышечное тестирование), компьютерная топография, компьютерная динамометрия при помощи аппарата «Biodex 3 Pro». Клиническое исследование: сбор жалоб, анамнеза, определение факторов, провоцирующих болевой синдром. Визуальная диагностика статического стереотипа проводилась в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. При этом в большинстве случаев имелись признаки асимметрии регионов тела и остановленное падение тела пациента. При визуальной диагностике неоптимального динамического стереотипа выявлялись нарушения тонусно-силового баланса мышц-агонистов и антагонистов типичных моторных паттернов и опережающее включение в движение мышц – синергистов, нейтрализаторов и фиксаторов [4]. Результаты визуальной диагностики подтверждались данными компьютерной топографии. Мануальное мышечное тестирование: определялась функциональная гипотония мышц, участвующих в формировании неоптимального статического и динамического стереотипов. Динамометрия проводилась на изокинетическом динамометре «Biodex multi-joint system 3» в двух режимах – изометрическом (изометрическое сокращение мышц) и изокинетическом (концентрическое сокращение).

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 этап. Визуальная диагностика неоптимальности статики пациента в трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной и горизонтальной) с целью выявления нарушений статического стереотипа, «остановленного падения тела», типичных моторных паттернов и опережающее включение в движение мышц – синергистов, нейтрализаторов и фиксаторов

(фото 2).

Заключение. Патогенетический значимый регион в формировании «остановленного падения» тела пациента имеет признаки атипичного моторного паттерна при визуальной диагностике динамического стереотипа.

2 этап. Мануальное мышечное тестирование мышц, участвующих в формировании «остановленного падения» тела пациента и формирующих атипичный моторный паттерн.

3 этап. Лечение. Проводится коррекция патогенетически значимых нарушений, вызывающих нарушение статического и динамического стереотипов, а именно – мануальная терапия, висцеральная терапия, лечение локальных миофасциальных нарушений, причем практически во всех случаях требуется коррекция реактивных паттернов.

4 этап. Реедукация двигательного стереотипа с использованием PNF-техник. Важным условием для назначения упражнений PNF является отсутствие реактивных паттернов мышц патогенетически значимого региона. Пациенту обязательно подбираются наиболее оптимальные упражнения для самокоррекции. Пациент после 1-й процедуры лечения

(фото 3).

5 этап. Проведение терапевтической нагрузки в виде ходьбы. Критерием для завершения лечебного сеанса является нормализация паттерна ходьбы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

   У всех обследованных пациентов были выявлены реактивные паттерны, которые в большинстве случаев сохранялись после проведения мануальной терапии. Реактивный паттерн формировали две мышцы и требовали специфической диагностики и коррекции [5]. Применение PNF-техник до устранения реактивных паттернов было мало эффективным и не приводило к нормализации динамического стереотипа. Для объективизации полученных результатов проводилась динамометрия на аппарате «Biodex multi-joint system 3» в двух режимах – изометрическом и изокинетическом. Обследование проводилось независимым специалистом до начала коррекции и после. После проведенной мануальной коррекции происходило восстановление активности рефлекса на растяжение мышц патогенетически значимого региона, что подтверждалось данными, полученными при электронной динамометрии в изометрическом режиме. Однако динамометрия тех же мышечных групп в изокинетическом режиме при скорости движения 60 грд./сек. выявляла значительный дисбаланс между мышцами – агонистами и антагонистами движения.

Клинический случай.

У пациента был выявлен реактивный паттерн с гиперреактивной четырехглавой мышцей слева, которая ингибировала двуглавую, полусухожильную и полумембранозную мышцы бедра с одноименной стороны. При проведении электронной динамометрии был выявлен дефицит мышечной силы двуглавой, полусухожильной и полумембранозной мышцы бедра слева по сравнению с мышцами контрлатеральной ноги, который составил 21,9%, в то же время гиперреактивная четырехглавая мышца слева была функционально сильнее правой на 5,7%

(фото 4).

Проведение упражнений PNF в этом случае оказывалось не эффективным и не приводило к восстановлению нейромышечной регуляции движения. Однако коррекция реактивных паттернов с последующим проведением PNF-техник приводила к объективной нормализации взаимоотношений мышечных групп, формирующих моторный паттерн. Таким образом, дефицит силы двуглавой, полусухожильной и полумембранозной мышцы бедра слева уменьшился до 11,2%, и произошла ингибиция гиперреактивной четырехглавой мышцы слева до 3,6% по сравнению с противоположной стороной

(фото 5).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. При сохранении реактивных паттернов применение техники проприоцептивной нейромышечной фасилитации является патогенетически необоснованным и недостаточно эффективным.

2. Проведение PNF-техник после коррекции реактивных паттернов либо в случае их отсутствия показало высокую эффективность и было подтверждено объективными методами исследования.

ВЫВОДЫ

1. Использование компьютерной топографии позволяет подтвердить, что ХБС в мышцах – результат их статодинамической перегрузки, компенсирующей динамическую несостоятельность другой мышцы – агониста выполняемого движения.

2. По данным электронной динамометрии, МФТЗ, расположенные в брюшке мышц синергистов, антагонистов, нейтрализаторов, фиксаторов, приводят к снижению адаптационных возможностей мышцы–агониста к динамической нагрузке, что легко диагностируется при мануальном мышечном тестировании. В связи с этим коррекция реактивных паттернов с последующим применением PNF-техник является патогенетически обоснованным и эффективным методом в комплексном лечении миофасциальных болевых синдромов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Васильева Л.Ф. Нейрогенные механизмы и патогенетическая терапия атипичных моторных паттернов при болевых мышечных синдромах. Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – Москва, 1998.

2. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. – 1997.

3. Dorothy E. Voss Propriozeptive neuromusculare fazilitation – Stuttgart, 1988.

4. Васильева Л.Ф. Визуальная диагностика. – Москва, 2009.

5. Walther D. Applied kinesiology – USA: Systems DS, 1988.