Функциональное мануальное мышечное тестирование
Терминология и наука 2018
Методическое обновление IBORS
Все комментарии, предложения и вопросы следует направлять действующему председателю Тревору Четкути (Trevor Chetcuti) Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
ВОЗНИКНОВЕНИЕ/ИСТОРИЯ.
История мануального мышечного тестирования начинается задолго до появления прикладной кинезиологии. Первая система мышечного тестирования была разработана в медицинском институте Гарвадского университета и позволяла измерять силу мышцы на основе оценки ее способности поднимать конечность, противодействуя силе тяжести. Тесты были разработаны для измерения последствий полиомиелита1.
Первая публикация по мануальному мышечному тестированию датируется 1915 г. и принадлежит Ловетту (Lovett), который разработал мышечное тестирование как метод оценки слабости у пациентов, страдающих полиомиелитом1. В 1925 г. Г.С. Стюартом (H.S. Stewart, M.D.) был описан способ тестирования, основанный на оценке сопротивления2. Впоследствии модификации тестирования и дополнения к нему были выполнены Даниэльсом (Daniels) и Вортингтоном (Worthington) в 1946 г., а затем Кендал и Кендал (Kendall and Kendall) в 1949 г. Также в 1949 г. Владимир Янда (Janda) опубликовал свою первую книгу по мануальному мышечному тестированию, и началась мощная волна широкого признания этого метода.
В 1964 г. д-р Гудхарт (Goodheart), опираясь на указанную работу Кендал и Кендал, вывел терапевтическую ценность мануального мышечного тестирования на новый уровень, благодаря тому, что сумел улучшить функцию дисфункциональной передней зубчатой мышцы, манипулируя в местах ее прикрепления.
С этого времени мануальное мышечное тестирование получило значительное развитие, и предположительно более миллиона практикующих врачей по всему миру используют его в своей клинической диагностике3.
ПОКАЗАНИЯ:
Неспособность адаптироваться к нагрузке, вызывающей эксцентрическое сокращение, быстро становится зоной пристального интереса в спортивных кругах. Показания к применению фММТ широки и включают экспертизу в биомеханике, неврологии, физиологии и даже при изучении эмоционального стресса.
АССОЦИИРОВАННАЯ СИМПТОМАТИКА/ПАТОЛОГИЯ:
Дисфункциональные мышечные паттерны могут привести к нарушению функции суставов, патологии сухожилий, изменению афферентации в ЦНС.
ЭКСПЕРТНЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ:
ФММТ является оценочным инструментом функциональной неврологии. Оно позволяет получить немедленную обратную связь для суждения о состоянии нервной системы. Хотя фММТ и может использоваться для оценки функционального состояния при изучении физиологических, биохимических и неврологических процессов, следует помнить о том, что это - только оценочный инструмент функциональной неврологии, и его следует применять для решения четко очерченных диагностических задач.
ПРОЦЕДУРА:
При проведении мышечного теста пациента просят придать конечности или области тела специфическое положение для того, чтобы выделить мышцу, подлежащую тестированию. Затем пациенту говорят начать сокращать мышцу. Врач прикладывает силу, как только замечает движение, начатое пациентом. Возникает феномен "почти одновременного" наращивания усилия пациентом и врачом. Врач затем продолжает оказывать линейное давление в течение времени от 1,2 до 2,0 сек. Продолжительность времени тестирования может изменяться исследователем на основе его субъективной интерпретации, или "ощущения", которое он испытывает вследствие смещения. Это представление опирается только на ранние пилотные исследования, выполненные ICAK, поскольку исследования в этой области все еще ограничены.
Прирост усилия по экспоненциальному закону может дать ложный положительный результат, и пациенты, имеющие опыт фММТ, оценивают такой тест как некачественный. Только некоторые из врачей, обучающих этому методу, достаточно опытны для того, чтобы передать нужное ощущение студентам. Поэтому сертифицированным на обучение дипломантам ICAK рекомендуется использовать оборудование, позволяющее в реальном времени получить визуальную обратную связь о профиле прироста усилия, развиваемого студентом.
Контактирующая кисть всегда должна представлять собой плоскую поверхность, расположенную перпендикулярно вектору силы. Плоская поверхность обеспечивает пациенту более точное ощущение направления усилия и создает наилучшие условия для избирательного тестирования агониста движения. Кроме того, широкий контакт уменьшает вероятность болевого раздражения, которое способно ингибировать мышцу.
Сила должна прикладываться в направлении, перпендикулярном тестируемой конечности или структуре. Небрежность в обеспечении прямого угла между вектором силы и тестируемой структурой может привести к ложному отрицательному результату или, если будет вызвано болевое раздражение сустава, к ложному положительному.
Распространенные ошибки, уменьшающие воспроизводимость мышечного теста
Существует множество причин для ошибок при проведении фММТ. Они могут быт допущены как осознанно, так и неосознанно, как врачом, так и пациентом.
Изменение вектора приложения силы. Изменение вектора может вызвать изменение нагрузки на мышцу, приводящее к ее недостаточному выделению и вовлечению других мышц.
Воздействие пациента. Изменения в положении конечности могут повлиять на результат фММТ и вызвать вторичные искажения. Врач должен постоянно следить за тем, чтобы конечность находилась в положении, оптимальном для тестирования исследуемой мышцы.
Ошибки в приложении усилия. Изменение позиции контакта меняет длину рычага и нагрузку на тестируемую мышцу.
Область давления. Использование контакта всей ладонью в сравнении с контактом одним пальцем может изменить афферентацию в ЦНС и привести к вовлечению других мышц или повлиять на сокращение тестируемой мышцы. Сходным образом, использование малой зоны контакта может вызвать болевую афферентацию в ЦНС и ингибировать мышцу.
Изменение профиля прироста усилия. Если усилие прикладывается, затем прекращается и прикладывается снова, то профиль его прироста напоминает экспоненту, что может изменять активацию мышечных веретен и сухожильных органов Гольджи, а тем самым и эфферентный сигнал моторного нейрона. Кроме того, недостаточное усилие дает пациенту возможность изменять результаты при повторных тестах.
Ошибки стабилизации. Отказ от стабилизации или ее изменение могут повлиять на результаты фММТ. Это может произойти также и в том случае, если пациент меняет позицию своего тела в целом.
Ошибки в скорости прироста усилия. При проведении теста между врачом и пациентом возникает определенное взаимодействие. Если врач изменяет скорость достижения максимального усилия от теста к тесту, то пациент не может реагировать своевременно, что приводит к непредсказуемым изменениям результатов.
Дистальная фасилитация. Активация дистальных мышц, действующих сходным с тестируемой мышцей образом, может вызвать фасилитацию проксимальных тестируемых мышц и привести к ложным негативным результатам.
СОВРЕМЕННОЕ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:
Научные аспекты мышечного сокращения в настоящее время хорошо известны и широко обсуждаются в литературе. Однако функциональное мышечное тестирование (фММТ) не следует парадигме концентрического сокращения.
Стандартное фММТ, используемое в прикладной кинезиологии, является методом оценки способности пациента переходить от контролируемого эксцентрического сокращения к удерживанию изометрического сокращения4. Не существует точного научного объяснения того, какие конкретные неврологические механизмы обеспечивают регуляцию этого процесса, их можно только предполагать теоретически.
В настоящее время в этой области проводятся исследования, поддерживаемые Международным комитетом по исследованиям и стандартизации (IBORS), а также Международным институтом прикладной кинезиологии (ICAK).
СЛАБАЯ ИЛИ СИЛЬНАЯ.
Более 50 лет обучающие дипломанты ICAK описывают позитивный результат фММТ как "слабость" мышцы. Опубликованные исследования Университета Потсдама и пока (2017) неопубликованные исследования, выполненные в Новозеландском институте хиропрактики, не подтверждают эту точку зрения4. Эту идею поддерживают: Конабль (Conable), который обнаружил, что "слабые" мышцы могут развить большее пиковое усилие, чем сильные6; Николас с сотрудниками (Nicholas et al.), выявивший, что "слабые" мышцы развивали большее пиковое усилие, чем сильные, и что это пиковое усилие развивалось после достижения точки "перелома"7; Лисман (Liesman), который провел сходные исследования и показал, что "слабые" мышцы развивают более мощный ЭМГ-ответ при менее эффективном сокращении8. Это относится к пиковому усилию при выполнении мышечного теста, но не к максимальному усилию при изометрическом сокращении.
При тестировании мышцы с помощью фММТ за изначальным концентрическим движением вследствие приложения внешней силы к исследуемой конечности следует эксцентрическое мышечное сокращение. Усиление активации моторного нейрона вызывает мышечное сокращение, противодействующее эксцентрическому движению и создающее "удерживающее" изометрическое сокращение. Это вызывает активацию мышечных веретен и вовлечение, благодаря моносинаптической рефлекторной дуге, большего числа двигательных единиц этой же мышцы. В этом заключается физиологическое действие мышечного веретена как сенсорного образования, поддерживающего длину мышцы, то есть поддерживающего изометрическое сокращение. Битман (Bittman) назвал способность мышцы приспосабливаться к внешнему усилию "адаптивной силой"8b.
Когда мышца не справляется с фММТ, конечность смещается, так как ожидаемая активация моторного нейрона не происходит. В настоящее время предполагается, что это обусловлено задержкой в активации моторного нейрона. Поэтому конечность совершает большее движение, прежде чем тело попытается развить изометрическое сокращение. При попытке противодействовать этому движению происходит вовлечение большего числа мышечных волокон, что приводит к быстрому приросту силы. Не исключено, что это может приводить к активации органов Гольджи и ингибиции моторных нейронов с последующим "отказом" мышцы.
Эта изначальная податливость "слабых" мышц развивается при достижении усилия, составляющего примерно 87% от максимального4.
Следует ясно понимать, что это не означает, будто "слабые" мышцы способны развить большее усилие, чем сильные. Скорее, при приложении одинакового пикового усилия, как это делается при фММТ, мощность, развиваемая "сильной" мышцей, будет меньше, чем развиваемая "слабой".
Если одновременно измерять как профиль прироста усилия, так и смещение конечности при исследовании нормально функционирующих и дисфункциональных мышц, то можно увидеть, что пиковое усилие дисфункциональными мышцами развивается позже.
Рис. Удержание изометрического сокращения трехглавой мышцей плеча против пневматического устройства; n = 10. (Левая пара столбиков - средняя длительность изометрических периодов; правая пара столбиков - максимальная длительность изометрических периодов. Синий цвет - толкание; голубой - сдерживание.)
Инока (Enoka) предположил, что эксцентрическое сокращение в большей мере контролируется супраспинальными, чем спинальными механизмами11, а Хаавик (Haavik) показал, что изменения силы после манипуляций на позвоночнике в большей мере обусловлены церебральными, чем спинальными механизмами12. Принятое в настоящее время теоретическое основание фММТ полагает, что наблюдающиеся при фММТ изменения могут быть обусловлены изменениями в центральных интегративных состояниях (CIS, ЦИС) переднего рога, подверженного широкому спектру влияний.
Согласно теории центральных интегративных состояний, предложенной Шмиттом (Schmitt) и Яннуком (Yannuck)10, потенциал покоя нейронов переднего рога может как повышаться, так и понижаться вследствие афферентных и эфферентных воздействий. Эти изменения потенциала покоя повышают или понижают способность нейрона возбуждаться. Этим объясняется влияние со стороны ЦНС, автономной нервной системы и сенсорной системы на фММТ.
Пока неопубликованные исследования позволяют предположить, что изменения в результатах фММТ обусловлены задержкой в активации моторного нейрона, а не уменьшением или изменением активации. Так или иначе, в настоящее время отсутствует четкое объективное научное обоснование различий между "слабой" и "сильной" мышцами, и ICAK прикладывает значительные усилия, чтобы подвести под теорию научную базу.
ТЕРМИНОЛОГИЯ:
"Слабая". Термин "слабая" совершенно недопустим как научный термин. Даже наоборот, фММТ дисфункциональной мышцы может показать такое же или большее пиковое усилие, что и фММТ нормально функционирующей мышцы, при условии, что врач прикладывает одно и то же пиковое усилие. Поэтому термин "слабая" не может больше считаться правомерным и ДОЛЖЕН быть устранен из терминологии, используемой как преподавателями, так и членами ICAK, как в официальных, так и в научных дискуссиях. Очевидно, что термин "слабая" привычен и, скорее всего, будет использоваться при обычном общении, но его употребление в официальных научных и учебных материалах ICAK должно быть прекращено.
"Ингибированная" и его вариации. Термин "ингибированная" предполагает, что существует неврологический механизм, уменьшающий способность моторного нейрона возбуждаться. Точный неврологический механизм, влияющий на изменения результатов фММТ, пока еще не был научно выявлен, и поэтому трудно подобрать адекватные термины для этого явления.
Например, можно сказать, что суставная боль вызывает ингибицию в качестве защитного механизма.
"Гипореактивная". В отсутствие ясного понимания того, какие неврологические механизмы обусловливают изменения результатов фММТ, этот термин может использоваться лишь как описательный, но не как специфически неврологический.
В настоящее время мы вынуждены описывать результаты фММТ по тому, какая сила развивается в ходе теста. Поэтому более подходящим термином для результата фММТ дисфункциональной мышцы будет "сниженно реагирующая на приложение силы" ("гипореактивная"). Этот термин дает точное описание и не привносит значение неврологической дисфункции, которую мы не можем подтвердить. В ходе преподавания и взаимодействия с представителями других специальностей следует ясно демонстрировать, что мышца сниженно реагирует именно на приложение силы, и не допускать идею, что мышечная система гипореактивна по отношению к неврологической стимуляции.
ТЕРМИНОЛОГИЯ.
Определение теста.
Функциональное мануальное мышечное тестирование (фММТ)
Неприемлемый термин: тестирование силы.
Провал теста.
Гипореактивная
Термины, которые должны быть исключены с января 2020:
ингибированная, условно ингибированная, неврологически ингибированная (должны быт ограничены до тех пор, пока не будут выявлены неврологические механизмы)
("ингибированный" может использоваться применительно к моторному нейрону или переднему рогу, но не к мышце)
Неприемлемый термин: "слабая"
Тест фММТ выявляет "нормальную мышцу".
"Функциональная", "нормореактивная"
Термин, который должен быть исключен с января 2020: "нормотоничная"
Неприемлемый термин: "сильная"
Тест фММТ "не достигает ингибирования".
Так в прикладной кинезиологии описывается реакция, в которой не удается добиться ингибиции мышцы, эта реакция недостаточно изучена; недостаток исследований в этой сфере не позволяет предложить какое-либо неврологическое описание.
Многие кинезиологи описывают способность "ощущать" эту неудачу в вызове феномена ингибирования. Часто это описывается так, будто мышца "не поддается". В настоящее время отсутствуют исследования этого феномена, достаточные для убедительного выявления механизма его происхождения, и этому будет посвящен отдельный подробный доклад.
Неприемлемые термины: "гипертоничная"; "гиперфасилитированная".
Осмысление различий в состояниях и терминах:
"Гиперреактивная". Мышца, которая реагирует нормально в описанном выше тесте фММТ, но не реагирует на ингибирующий стимул. Физиологическая подоплека этого явления все еще не понятна. Этот термин не следует путать с "гипертоничностью".
"Гипертоничность". Применяется по отношению к мышце, демонстрирующей при пальпации повышение вязко-эластичного тонуса и/или повышенное сопротивление растяжению. Мышца имеет тенденцию к укорочению. Гипертонус может быть периферическим феноменом (миофасциальным) или может иметь центральные причины: кортико-спинальные (спастичность), экстрапирамидные (ригидность).