27.03.2024
На основе визуальной и мануальной диагностики 2000 человек разработана модель биомеханики и патобиомеханики плечевого пояса. Рассматриваются наиболее перспективные в практическом отношении методы и способы диагностики и лечения боли в области плечевого пояса.
Боль в области плечевого пояса заставляет пациента обращаться к множеству специалистов: терапевту, травматологу, ревматологу, но чаще всего к невропатологу. К несчастью для пациента, мышечная болезненность рассматривается в отрыве от биомеханики позвоночника и конечностей, что непозволительно, учитывая активную роль мышц в реализации движения.
Общепринятое противовоспалительное лечение может уменьшить боль, в то время как нарушения биомеханики плечевого пояса, являющиеся основной причиной боли, остаются, что может привести и часто приводит не только к возобновлению болевых ощущений, но и к усилению дисфункции.
Недостаточно учитывается, что в основе миогенной боли лежит контрактильный механизм, являющийся компенсаторной реакцией на перегрузку некоторых мышц при нарушении биомеханики или же компрессионной корешковой патологии, когда функцию ослабленной мышцы берут на себя ее синергисты.
К сожалению, вопросы биомеханики и патобиомеханики не рассматриваются приподготовке врачей в медицинских вузах.
Исследовав более 2000 человек, нами на основе визуальной и мануальной диагностики разработана модель биомеханики и патобиомеханики плечевого пояса.
Также проанализированы результаты диагностики и лечения болевого синдрома в области плечевого пояса 300 больных с применением методов прикладной кинезиологии. В статье использованы оригинальные иллюстрации, разработанные авторами совместно с фотохудожником М.В. Сауко, а также иллюстрации И.А. Литвинова из монографии «Мануальная диагностика и терапия» (клиническая биомеханика и патобиомеханика) Л.Ф. Васильевой, 1999 г., и монографии «Миофасциальные боли», Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 1989 г.
Абдукция плеча
Отведение в сторону 0-30° (фото 1)
Совершается преимущественно за счет надостной мышцы, помогает дельтовидная мышца (все порции).
Отведение 30-90° (фото 2)
Совершается преимущественно за счет дельтовидной мышцы, помогает надостная мышца. В норме лопатка не должна двигаться.
Мышцы, растяжение которых препятствует отведению плеча до 90°: большая круглая мышца, подлопаточная мышца, малая круглая мышца, подостная.
Отведение плеча 90-150° (фото 3) Дальнейшее движение возможно только при движении лопатки суставной поверхностью вверх, так как большой бугор плече вой кости при отведении до 90° упирается в коракоакромиальную связку. Необходимо движение в акромиально—ключичном и грудино—ключичном суставах.
Движение лопатки суставной поверхностью вверх совершается за счет:
— передней зубчатой мышцы,
— трапецевидной мышцы (верхняя и нижняя порции),
— подключичной мышцы (помогает движению ключицы).
(Отведение плеча 150-180°) (фото 4)
Отведение возможно только при вовлечении в движение позвоночника: при отведении одной руки появляется смещение грудного отдела позвоночника в сторону отведения.
При отведении обеих рук увеличивается поясничный лордоз. Движение лопатки возможно только при нормальной подвижности вакромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах, которые обеспечивают движение до 30°.
Более 90°
Широчайшая мышца спины большая грудная мышца (грудинная порция), ромбовидные (ограничивают движение лопатки).
Алгоритм диагностики укорочения наружных и внутренних ротаторов плеча
Чтобы определить, какие конкретно мышцы укорочены, проводим пассивное отведение плеча с одновременной внутренней и наружной ротацией:
раннее включение лопатки в отведение плеча при внутренней ротации руки свидетельствует об укорочении наружных ротаторов (малая круглая мышца, подостная мышца); раннее включение лопатки в отведение плеча при наружной ротации руки свидетельствует об укорочении внутренних ротаторов (большая круглая мышца, подлопаточная мышца).
Сгибание плеча
0°-50-60°
Мышцы-агонисты: дельтовидная (передняя порция), клювоплечевая, большая грудная (ключичная порция), бицепс.
Мышцы-антагонисты (препятствуют сгибанию): малая круглая, подостная, большая круглая, дельтовидная (задняя порция).
60-120°
— так как плечевая кость касается клювоплечевой связки, то дальнейшее движение возможно только при движении лопатки суставной поверхностью вверх и вперед за счет:
Передней зубчатой мышцы, трапециевидной мышцы (верхняя и нижняя порции).
Движение лопатки возможно только при нормальной подвижности вакромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах.
Движение плеча ограничивают: широчайшая мышца спины, большая грудная мышца (грудинная порция), дельтовидная (задняя порция), ромбовидные (ограничивают движение лопатки).
120-180°
-сгибание возможно только при вовлечении в движение позвоночника.
Разгибание плеча
Разгибание плеса в норме возможно до 45°.
В разгибании плеча участвуют следующие мышцы: дельтовидная (задняя порция), широчайшая мышца спины, большая круглая, трехглавая (длинная головка).
Ограничивают разгибание плеча: дельтовидная (передняя порция), клювоплечевая, большая грудная, бицепс.
Для того, чтобы завести руку за спину, необходима внутренняя ротация плечевой кости, что обеспечивается сокращением: большой круглой мышцы, широчайшей мышцей спины.
Ограничивают движение: малая круглая мышца, подостная мышца, надостная мышца.
При подтягивании (хватом ладони вперед) основную работу выполняют:
— широчайшая мышца спины,
— большая грудная мышца (грудинная порция),
— большая круглая мышца.
Помогают:
— клювоплечевая,
— короткая головка бицепса,
— длинная головка трицепса.
Движение лопатки обеспечивают:
— ромбовидная,
— малая грудная.
Патобиомеханика плечевого пояса
Патобиомеханические изменения – это функциональные нарушения взаиморасположения и взаимоперемещения элементов плечевого комплекса (лопатка, плечевая кость, ключица, мышцы, капсула и связки плечевого сустава в статике и динамике).
Патобиомеханические изменения в статике (по Васильевой Л.Ф., 1999) характеризуются асимметричным положением сустава, зависящим от места расположения расслабленных и укороченных мышц, фиксирующих плечевой сустав.
Примеры типичных нарушений статики:
Слабость передней зубчатой мышцы в статике проявляется:
-«крыловидной лопаткой» (фото 7), когда нижний угол лопатки поднимается от грудной клетки (за счет укорочения малой грудной мышцы);
-смещением плеча вперед (фото 8).
Слабость широчайшей мышцы спины в статике проявляется:
— наружной ротацией плеча (фото 9);
— краниальным смещением угла лопатки (за счет относительного преобладания тонуса верхней порции трапециевидной мышцы);
— С-образным сколиозом грудного и поясничного отделов позвоночника дугой в сторону противоположную слабости широчайшей мышцы спины.
Слабость дельтовидной мышцы в статике проявляется в виде:
— каудального смещения плечевого пояса и лопатки;
— двугорбого плеча (при одновременной слабости надостной мышцы).
Слабость наружных ротаторов плеча (малой круглой и подостной) в статике проявляется в виде:
— внутренней ротации плеча.
Слабость внутренних ротаторов плеча (подлопаточной и большой круглой) в статике проявляется в виде:
— наружной ротации плеча.
Слабость большой грудной мышцы (ключичной порции) в статике проявляется в виде:
— заднего смещения плеча;
— смещения вверх медиального конца ключицы.
Патобиомеханические изменения в динамике
Возможные варианты патобиомеханических изменений в динамике:
Функциональная слабость мышц—агонистов, что приводит к динамической перегрузке мышц — синергистов с формированием в них миофасциальных триггерных пунктов.
Пример типичных нарушений динамики при функциональной слабости мышц-агонистов:
При слабости надостной мышцы (фото 10) затруднено начало отведения руки из положения релаксации у боковой поверхности тела и часто требуется боковое сгибание тела (в противоположную сторону).
При незначительной слабости дельтовидной мышцы отведение плеча до 90° приведет к перегрузке надостной мышцы и формированию в ней миофасциальных триггерных пунктов (фото 11).
Локализация триггерных точек (показано крестикам) в правой надостной мышце и ее сухожилии и распределение вызванных ими болей.
Окрашенные области — основные болевые зоны; точками отмечены зоны разлитой боли (Д.Тревелл, Д.Симонс,1989).
При выраженной слабости дельтовидной мышцы отведение плеча будет возможно только за счет включения в движение трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышцы для ротации и подъема вверх лопатки.
Функциональная перегрузка трапециевидной мышцы будет способствовать формированию в ней миофасциальных триггерных пунктов (фото 12).
Паттерн (фото 13) отраженной боли и (показано крестиками) локализация триггерной точки 4 (TT4) — в левых пучках и триггерной точки 5 (ТТ5) – в правых средних пучках трапециевидной мышцы. Области, закрашенные – основные болевые зоны; точками отмечены зоны разлитой боли (Д.Тревел, Д.Симонс,1989).
Слабость передней зубчатой мышцы
Отведение плеча выше 90° и сгибание плеча выше 60° будет совершаться преимущественно за счет верхней порции трапециевидной мышцы, что приведет к ее перегрузке.
Также при сгибании плеча лопатка будет отходить от грудной клетки вследствие гиперреактивности малой грудной мышцы, в которой будут формироваться миофасциальные триггерные пункты (фото 14).
Локализация триггерных точек (показано крестиками) в правой малой грудной мышце и распределение вызванных ими болей. Области, окрашенные в красный цвет — основные болевые зоны; красными точками отмечены зоны разлитой боли (Д.Тревел, Д.Симонс,1989) (фото 15).
При слабости верхней порции трапециевидной мышцы отведение плеча выше 90° и сгибание плеча выше 60° будет совершаться преимущественно за счет передней зубчатой мышцы, что будет способствовать формированию в ней миофасциальных триггерных пунктов.
При слабости широчайшей мышцы спины разгибание руки приведет к перегрузке большой круглой мышцы и максимальное разгибание руки будет сочетаться с флексией туловища.
Укорочение мышц-антагонистов — что нарушает паттерн движения, ограничивает его
объем и приводит к функциональной перегрузке мышц—агонистов с формированием в них миофасциальных триггерных пунктов.
Пример типичных нарушений динамики при укорочении мышц-антагонистов:
-укорочение подостной и (или) круглых мышц приведет к резкому ограничению отведения плеча и функциональной перегрузке трапециевидной и передней зубчатой мышц, так как в этом случае движение плечевой кости и лопатки возможно только совместно,
— укорочение большой круглой мышцы приведет к резкому ограничению сгибания плеча и функциональной перегрузке клювоплечевой и ключичной порции большой грудной мышц, укорочение малой круглой мышцы приведет к резкому ограничению разгибания плеча и функциональной перегрузке широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы.
Сочетание функциональной слабости мышц-агонистов и укорочения мышц-антагонистов — самый частый вариант патобиомеханических изменений. В этом случае миофасциальные триггерные пункты формируются и в мышцах-агонистах, и в мышцах-антагонистах.
О пользе диафрагмального дыхания
Оптимальным для человека является преимущественно диафрагмальное дыхание. Мы дышим в среднем 24000 раза в день и диафрагма вместе с межреберными мышцами предназначена для этой работы.
Последствия неправильного дыхания
Если по какой-либо причине движение диафрагмы ограничено, человек дышит грудной клеткой преимущественно за счет дополнительных дыхательных мышц (в первую очередь лестничных и малых грудных мышц), которые не предназначены для постоянной дыхательной работы, что приводит к их укорочению.
Перегрузка лестничных мышц и малых грудных мышц приводит к образованию в них миофасциальных триггерных пунктов с характерными болевыми паттернами (Дж. Г. Тревелл Д. Г. Симонс, 1989). Кроме того, укороченные лестничные мышцы могут сдавливать плечевое сплетение с формированием функциональной слабости мышц плечевого пояса, за исключением трапециевидной мышцы, которая иннервируется преимущественно добавочным черепно-мозговым нервом.
Функциональная слабость дельтовидной мышцы, которая является агонистом отведения и сгибания плеча, приводит к нарушению биомеханики плечевого сустава. При отведении и сгибании плеча будет происходить перегрузка преимущественно трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов с характерными болевыми паттернами.
Основные причины дисфункции диафрагмы:
— эмоциональный стресс;
— дисфункция диафрагмального нерва (СЗ-С5);
— спайки в грудной и брюшной полостях;
-избыточное напряжение мышц живота;
— дисфункция мест прикрепления диафрагмы.
Основные причины нарушения биомеханики по результатам мануального мышечного тестирования 300 больных с болями в области плечевого пояса
Компенсаторное укорочение лестничных мышц вследствие дисфункции дыхательной диафрагмы (эмоциональный стресс) — 100% обследованных больных.
Функциональная слабость большой грудной мышцы (ключичной порции) вследствие за болеваний желудка — 67%.
Функциональная слабость дельтовидной мышцы из-за наличия триггерных пунктов — 55%.
Компрессия С5-С6 нервных корешков из-за функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов — 29%.
Функциональная слабость дельтовидной мышцы из-за дисфункций мышц, интегрированных с ней в паттерн походки — 23%.
Функциональная слабость передней зубчатой мышцы вследствие триггерных пунктов преимущественно в местах прикрепления к ребрам — 20%.
Функциональная слабость большой грудной мышцы (грудинной порции) вследствие дисфункций печени — 17%.
Связочные блоки плечевого сустава (первичные) — 15%.
Компрессия С5-С6 нервных корешков грыжами (протрузиями) межпозвонковых дисков — 9%.
Алгоритм лечения
1 Лечение эмоционального стресса ароматерапией.
2 Релиз дыхательной диафрагмы.
3 Лечение торзии твердой мозговой оболочки.
4 Активация нейролимфатических рефлексов.
5 Висцеральная мануальная терапия.
У 60% больных после применения пунктов 1-5 лечения во время первого сеанса выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале уменьшилась на 30-50%.
6 Лечение мышечно-фасциальных структур плечевого пояса мягкими техниками.
7 Лечение мышечно-фасциальных структур таза мягкими техниками.
8 Лечение функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов.
9 Лечение акупунктурного дисбаланса.
10 Лечение связочных блоков плечевого сустава.
Данный алгоритм лечения позволил за 3 сеанса добиться восстановления движения в плече и уменьшения болевого синдрома в области плечевого пояса более чем на 70% от исходного у 87% больных.
